Quando le linee del viso raccontano un disordine temporo mandibolare

di Valerio Palmerini

 

Tratto dal Libro "Clinica Visuoposturale" 2019, ed. MedicalBooks

PARTE I

La disfunzione temporomandibolare (TMD, “temporomandibular disorders”) è definita come un disordine strutturale e funzionale con segni e sintomi clinici che colpiscono i muscoli masticatori e / o l'articolazione temporo-mandibolare (ATM) e le strutture associate[1,2].

Con prevalenza annuale del 19% e più frequente nelle donne[2], i TMD hanno una complessa eziopatologia multifattoriale che coinvolge anatomia, neurologia, fattori endocrini, psicosociali e cognitivo-comportamentale[3] e che può influenzare il dolore, il comportamento del dolore stesso e la funzione orofacciale[4,5].

Nel corso degli anni, l'importanza dell’occlusione come bersaglio per la diagnosi e il trattamento è progressivamente diminuita a favore di strategie più orientate verso la diagnosi del dolore e la sua gestione [5,6]. Di contro, piuttosto che l'occlusione dentale, molti studi clinici hanno dimostrato essere più associata ai TMD la morfologia maxillo facciale e l'influenza delle varie posture della testa e del collo sul movimento dell'ATM, nonché sulla meccanosensibilità e l'attività dei muscoli masticatori[7,8].

Vista l’eziologia multifattoriale, è necessario effettuare un'accurata diagnosi per avviare il corretto protocollo di trattamento. Per un primo screening del paziente e per stabilire eventuali priorità terapeutiche, le evidenze cliniche sostengono la valutazione delle linee di simmetria del viso[9], anche attraverso l’uso di fotografie. Nel capitolo viene proposto un facile metodo di rilevazione delle linee del viso quale fine metodo semeiologico per effettuare una diagnosi clinica di paziente con TMD .

La valutazione delle alterazioni cranio mandibolari può, entro certi limiti, essere messa in evidenza osservando l’inclinazione del piano occlusale.

Ciò può essere facilitato appoggiando un comune abbassalingua di legno sui premolari dell’arcata dentaria superiore e valutando il parallelismo esistente o meno tra l’asse bipupillare e l’abbassalingua. Le alterazioni di posizione in senso trasversale della mandibola sono valutabili osservando la posizione del mento rispetto alla linea mediana del viso, l’allineamento della linea interincisiva inferiore con quella superiore e di ambedue nei confronti dell’asse mediano della faccia[10]. Le variazioni della posizione mandibolare in senso verticale invece si osservano facilmente valutando l’angolo goniaco e la posizione della regione mentoniera.

NOTA

Nessuna struttura anatomica pari è geometricamente simmetrica (o per meglio dire speculare) rispetto alla controlaterale. Si deve osservare che:

  • Ogni viso per quanto attraente, ed in ogni caso da considerarsi normale, non presenta un livello di simmetria perfettamente speculare sui due lati
  • Ogni arcata dentale per quanto armonica, ed in ogni caso da considerarsi normale, non presenta un livello di simmetria perfettamente speculare sui due lati.
  • La variazione di verticalità deve assicurare il sigillo labiale[11]
  • Una posizione della testa adattiva può essere un fattore nel modificare la direzione della crescita facciale[12]

Di conseguenza:

  • Una condizione di perfetta simmetria geometrica non costituisce la norma anatomica

Si intenderanno quindi come malformazioni facciali quelle nelle quali l’asimmetria costituisca la componente maggiore della deformità e non un lieve (pur da correggersi) reperto collaterale[11]

SITUAZIONE 1:

PRESENTAZIONE DI LINEE OBLIQUE E PARALLELE
POSSIBILE DISFUNZIONE PRIMARIA DELLA COLONNA CERVICALE ALTA (C1-C2)

Un rapporto per un parallelismo obliquo può indicare una conservata simmetria facciale e una possibile postura del capo dovuta principalmente a un coinvolgimento in latero flessione del trattocervicale superiore[9].

L'articolazione atlanto assiale è costituita dall'articolazione tra l'arco anteriore dell' atlante e il dente dell'epistrofeo, tra il dente e il legamento trasverso dell'atlante e tra la massa laterale dell'atlante e il corpo dell'epistrofeo.

La sua funzione principale è quella di rotazione, ma consente anche di eseguire l'anti e la retroflessione. Da un lato la massa laterale dell'atlante scivola ventralmente sul corpo dell'asse dell'epistrofeo, sollevandosi mentre lo fa, mentre dall'altro lato la massa laterale dell'atlante scivola dorsalmente e verso il basso.

La rotazione è limitata dalle capsule articolari e dai forti legamenti alari, che hanno la loro inserzione ai margini del foramen magnum. L'intervallo medio di movimento di questa rotazione è di 25 gradi in ciascuna direzione, anche se è stato trovato un range di movimento fino a 40 gradi[13].

La rotazione comincia fra l’atlante e l’epistrofeo e il movimento ha atto finché il ROM in questo segmento è circa 25-40 gradi. Fino a questo punto la testa ruota su un asse verticale in un piano orizzontale. Da questo punto in poi gli altri segmenti, da C2-C3 a C6-C7, parteciperanno in successione al movimento rotatorio[8].

Il side bending (o flessione laterale), come la rotazione, comincia a livello dell’articolazione atlanto occipitale e atlanto assiale. Durante questa flessione laterale, la colonna cervicale ruota e la rotazione massima si verifica in C2.

Se la rotazione dell'epistrofeo non avviene, non vi è alcuna rotazione del resto del rachide cervicale[13].

La flessione laterale della testa implica la sua rotazione attorno a un asse sagittale a livello della radice del naso. Questo crea una trazione sul processo spinoso dell'epistrofeo, che ne provoca la rotazione con inclinazione simultanea in direzione sagittale. Questo movimento di inclinazione nel piano sagittale, che avviene sia in flessione laterale sia in rotazione, è il gioco articolare della colonna cervicale.

Lo spostamento laterale del processo spinoso può essere facilmente palpato e si verifica non appena la testa del soggetto si inclina di lato in misura anche lieve[13].

Interessante come Gaymans (1973) abbia dimostrato come uno spostamento del processo spinoso dell'epistrofeo (rotazione dell'asse) si verifichi anche semplicemente attraverso la trazione dei muscoli, realizzata esercitando una minima pressione nella posizione neutra.

La rotazione dell'epistrofeo che si verifica nella flessione laterale della colonna cervicale non è semplicemente il risultato dei movimenti di rotazione delle singole vertebre, a causa dell'inclinazione delle articolazioni zigo apofisarie di C7, C6, ecc.., ma è dovuta all'inclinazione della testa stessa, che ruota attorno ad un asse sagittale ed esercita una trazione su C2.

Se non vi è alcuna rotazione dell'asse, non vi è alcuna rotazione delle altre vertebre del rachide cervicale durante la flessione laterale. Allo stesso tempo c'è un movimento di inclinazione nel piano sagittale, in modo che il movimento sia accoppiato su tutti e tre i piani [13].

La rotazione del tratto cervicale, e dunque della testa, sul piano orizzontale influenza la funzione e la posizione mandibolare: il condilo dal lato della direzione di rotazione si sposta in avanti, in basso, e verso l'interno, mentre il condilo dal lato di direzione controrotante si sposta indietro, verso l'alto, e verso l'esterno.

Il punto incisale si  sposta in avanti e verso il lato di direzione controrotante. Per angoli di rotazione superiore a 20 gradi, le deviazioni del condilo e dei punti incisali assumono differenze significative dal riferimento[14].

Ugualmente l’inclinazione influenza la mandibola, poiché a ogni posizione sono associate una differente attività muscolare e differenti tipi di occlusione[15].

La mandibola, osso mobile, tende a basculare dal lato dell’inclinazione, basculamento che fa cardine sulle articolazioni Temporomandibolari, in cui è necessaria un’adeguata distanza tra la fossa glenoidea e la testa condilare al fine di evitare una compressione eccessiva.

In articolazioni con distanze articolari ristrette, il disco articolare è compresso tra il condilo, la fossa glenoidea e la testa del condilo, situazioni queste che possono risultare in un sovraccarico biomeccanico sulla testa del condilo o sul disco articolare [16,18].

L'aumento intermittente della pressione intrarticolare a causa del sovraccarico può generare reazioni ossidative, specie quelle che hanno un ruolo importante nella lubrificazione dell’articolazione[17,18,19]. Una volta degradato, l'acido ialuronico non può svolgere il suo ruolo protettivo inibendo la fosfolipasi A2, e permettendo così la lisi dello strato di fosfolipidi tensioattivi,  altro importante lubrificante[17,18,19].

Una lubrificazione inadeguata aumenta l'attrito tra il disco e la fossa o  causa l'aderenza del disco alla fossa. Questo può influenzare il movimento del condilo e creare disfunzione TMD come dislocazione anteriore del disco o processi degenerativi[16,19].

Allo stesso modo, quando la distanza articolare interna è ridotta rispetto alla posizione anatomica del condilo, è possibile che l'attrito possa aumentare la dislocazione del  disco o peggiorare di una patologia degenerativa.

Un fattore dunque che può influenzare i TMD potrebbe essere il rachide cervicale.  È stato riportato che, a seguito di trauma da colpo di frusta, le persone con pregresso disordine ATM lamentano un dolore significativamente più alto nel distretto cervicale rispetto a quelle senza disordine[20]. L'evidenza dell'associazione tra regione cervicale e temporomandibolare sta crescendo, probabilmente spiegata dalle strette connessioni anatomiche e dai meccanismi neurofisiologici che collegano le due regioni[8,21]. Esiste infatti una stretta interazione neurofisiologica tra le regioni orofacciale e cervicale attraverso il nucleo trigeminocervicale[21].

La sensibilizzazione di questo nucleo può portare ad alterata attività muscolare cervicale[21,22] con conseguenti cambiamenti nel range di movimento della colonna cervicale [ROM] in pazienti con caratteristiche di TMD[23,24].

Questa associazione tra le due regioni è dimostrata anche dall'osservazione che il trattamento in un distretto ha effetti anche sull'altro[24,25]: uno dei segni spesso associati a TMD è la riduzione della capacità di apertura della bocca[26].

Durante la normale apertura della bocca,  si verifica un’estensione a livello superiore cranio cervicale, ed è stato suggerito che una restrizione in quel punto del rachide cervicale possa diminuire la capacità di apertura della bocca[7,27,28].

In conclusione, i deficit cervicali debbono essere considerati fattori favorenti il mantenimento dei TMD[29] e limitanti il potenziale di riabilitazione del paziente[30].

BIBLIOGRAFIA

  1. Svensson, P. & Graven-Nielsen, T. Craniofacial Muscle Pain: Review of Mechanisms and Clinical Manifestations. J OROFAC PAIN, 2001, 15, 117-145.
  2. Thilander, B., Rubio, G., C.Prevalence of temporomandibular dysfunction and its association with malocclusion in children and adolescents: an epidemiologic study related to specified stages of dental development. The Angle Orthodontist, 2002
  3. Goulet JP, Schiffman E, Manfredini D. Clinical examination and adjunctive laboratory test. In: Sessle BJ editor. Orofacial pain. Recent advances in assessment, management and understanding of mechanism. Washington, D.C., USA: IASP Press; 2014.
  4. LeResche L, Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors, Crit Rev Oral Biol Med. 1997;8[3]:291-305
  5. Turp JC, Greene CS, Strub JR. Dental occlusion: a critical reflection on past, present and future concepts. J Oral Rehabil. 2008;35[6]:446–453
  6. Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil. 2017;

Restante bibliografia disponibile sul libro "Clinica Visuo Posturale" 2019, MedicalBooks

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